探案：淡出江湖的肺炎病原体，你还记得吗？

一、病史简介

男性，34岁，浙江人。2018-12-19入住中山医院普外科，2018-12-22转SICU，12-28转入感染病科。

主诉：发现甲状腺肿物1月，切除术后发热1周

现病史：

1月前体检发现右侧甲状腺上极异常回声，约10*5mm，边缘不光整，穿刺活检考虑甲状腺乳头状癌。患者无不适。2018-12-19入住中山医院普外科，术前检查：T 36.9℃，全身体检正常，肝肾功能和血常规正常，炎症标志物未测，胸片及心电图无殊。自诉术前常规喉镜检查，未见异常。

2018-12-20 行全甲状腺切除+颈淋巴结清扫。术后第1天出现发热，Tmax 40℃，查体：HR 122次/分，R 22次/分，BP 114/72 mmHg，SpO2 94%。颈部手术区无红肿。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿罗音。血常规：WBC 12.85X10^9/L，N 92.2%，L 5.8%；CRP 75.0mg/L；PCT 0.35ng/mL。抽血培养，并予以头孢呋辛2.25g静脉滴注一次抗感染。

术后第2天，Tmax 39℃ ，无呼吸困难，无颈部肿胀，切口无明显波动感，引流液色深，约200ml，予急诊清创止血术，术中见术区有血凝块300ml，缝合、结扎出血处，术区放置引流管3根。术后因两肺满布湿罗音，拔管后氧合差，再次气管插管后送SICU，手术当天使用头孢西酮（一代头孢）一次。

2018-12-22转入SICU时当天，初步血培养 (术后第1天发热时采样）结果：G+球菌，4瓶，报阳时间：3h。查血常规：WBC 9.18X10^9/L，N 97.1%，HB 96g/L；CRP 357.3mg/L；PCT  23.59ng/mL；D-D 2.54mg/L；cTnT 0.040ng/ml；BNP 3319.0pg/ml；血气分析（SIMV 0.4 PEEP 5，吸氧浓度 0.4）：PH 7.40，PCO2 35.60mmHg，PO2 130.0mmHg；床旁胸片示两肺渗出，双侧胸腔积液。床边支气管镜检查：导管前端距隆突约3cm，至主支气管见管壁附着大量黄粘痰，左主支气管腔内见少量白粘痰，粘膜水肿明显；右中下叶支气管有少量白粘痰堵塞，粘膜水肿明显。床边心超：未见赘生物。予万古霉素0.5g q6h+比阿培南0.3g q12h抗感染治疗。

术后第4天，Tmax 38 ℃ ，炎症标志物较前下降，WBC 13.59X10^9/L；N 90.4%；PCT： 10.37ng/mL；心肌指标及肝肾功能均较前好转。血培养：化脓性链球菌；药敏试验显示，对青霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、万古霉素、利奈唑胺、氯霉素均敏感；对红霉素、克林霉素耐药。床旁胸片示两肺少许渗出，较前2018-12-23片大致相仿，双侧少量胸腔积液。氧合（FiO2：0.4）好转，拔除气管插管。

2018-12-26术后第6天，Tmax 38 ℃ ，抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h，转回普外科病房。

2018-12-28术后第8天，体温再次升高， Tmax 39℃ ，否认明显咳嗽、咳痰、胸痛和气急，为进一步诊治，转入感染病科。

既往史：乙型肝炎10余年，未予用药

转入我科前治疗过程：体温单

二、入院检查（2018-12-28）

体格检查：

T 37.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 104/70mmHg

神清，精神尚可，颈部伤口纱布覆盖中，引流管已拔，伤口未见红肿，双肺听诊呼吸音稍轻，未及明显细湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率100次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛和反跳痛，神经系统检查(－)。

实验室检查：

血常规：WBC 30.47X10^9/L；N 65.0%；L 13.0%；HB 94g/L；PLT 378X10^9/L；尿常规、粪常规未见异常；

炎症标志物：ESR 37mm/H；hsCRP 217.8mg/L；PCT 1.19ng/mL；

血气分析（不吸氧）：PH：7.53，PO2 61mmHg，PCO2 33mmHg，PaO2 94%；

生化：IgG 17.92g/L；IgE 900 IU/mL；Alb 33g/L；ALT/AST 45/40 U/L；SCr 80umol/L；cTnT：<0.0030ng/ml；BNP： 42.9pg/ml；

D-二聚体：4.6mg/L

甲状腺功能：FT3： 0.6pmol/l；FT4： 6.1pmol/l；TSH： 13.450uIU/mL；

病原学检查：抗“O”509 IU/mL； 呼吸道病原体九联检（-） ； T-SPOT.TB 0/0

其他：细胞免疫功能基本正常范围；ANA、自身抗体谱、ANCA：均（-）；

辅助检查：

12-20：（甲状腺右叶及峡部）乳头状癌，周围甲状腺结节状增生，切缘未见癌累及，另检出甲状腺旁淋巴结2枚均见癌转移（2/2）。（右侧中央淋巴结）检出淋巴结5枚，均见癌转移（5/5）。

12-27：胸部CT：右肺中叶胸膜下类结节；两侧胸腔积液伴下肺压缩不张部分实变，随访。前纵隔少量渗出，少量心包积液。

12-27：腹盆增强CT：肝脏小囊肿；左肾囊肿机会大。

三、临床分析

患者为青年男性，既往体健，甲状腺腺癌切除术后高热，血液检查示血WBC及炎症标记物明显升高，PCT高达23.59ng/mL，血培养检出化脓性链球菌，查体两肺湿啰音，肺部影像学显示双肺渗出伴双侧胸腔积液，抗感染治疗后，炎症标志物有下降但体温仍有明显波动，综合病史，考虑术后感染，具体分析如下：

手术部位感染：患者手术后出现高热和炎症标记物显着升高，术后第二天予以急诊清创止血，血培养为化脓性链球菌，需首先考虑手术切口感染，但术后数天均未发现局部红肿和脓性分泌物，与患者严重脓毒症表现不符合。

化脓性链球菌引起的肺部感染和继发血流感染：术后突发高热，病程进展迅速，2天内出现肺部病灶及较多胸腔积液，拔气管插管和支气管镜检查时，均见气道大量脓性痰，血培养检出化脓性链球菌，需考虑本菌引起的术后肺部感染。但临床上化脓性链球菌引起的肺炎，已经极其罕见，而且患者使用广谱抗菌药物后，炎症标记物虽有好转，但体温波动仍明显，需要考虑其他病原体，或者化脓性链球菌合并其他病原体引起的肺部感染。必要时可进行血、胸水和痰液病原体核酸检测等技术，以明确病原学诊断。

化脓性链球菌肺外感染：患者使用敏感抗生素后，体温控制不佳，考虑其他血行播散病灶，包括隐匿脓肿病灶、中枢感染、心内膜炎等，必要时可行腹盆部CT、中枢和骨关节MRI和心超等检查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2018-12-28 介入超声下胸水穿刺，引流600ml黄色胸水。胸水常规：蛋白定性试验： +；比重： 1.020；白细胞： 5387/mm3；多核细胞： 52.0%；单个核细胞： 48.0%；红细胞： 5500/mm3；予以美罗培南1g q12h+万古霉素1g q12h抗感染治疗。

2018-12-29 颈部甲状腺伤口愈合好，未见红肿、脓液渗出，术后一周拆线。

2018-12-31 血NGS(12-28采样)报告：中等量疱疹病毒6型和少量化脓性链球菌核酸序列。

2019-01-01 仍有发热，Tmax 38℃，胸水ADA： 58.0U/L，胸水培养阴性，后因胸水引流不畅，指标未再复测；

2019-01-02 血培养、痰培养（2018-12-28采集）回报阴性；

2019-01-03 胸水NGS(12-28采样)：中等量化脓性链球菌和疱疹病毒6A型核酸序列。

2019-01-03 胸管引流少，考虑胸腔积液粘连、分隔，予尿激酶胸腔注射以减少粘连。因D二聚体升高，行肺动脉CTA：未见明显栓塞症象，附见肺部病灶较前略缩小，胸腔积液明显减少。

2018-01-04 体温平，CRP 182mg/l，PCT 0.2ng/ml，ESR 81mm/h，炎症标志物较前有所下降。追问病史，患者手术前一天有明显咽喉疼痛，但未告诉医生进行相应处理。考虑肺部感染为化脓性链球菌引起，抗感染治疗降级为哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h。

2019-01-08 患者未再发热，否认咳嗽咳痰、气急胸痛、食欲可，颈部无明显不适。复查CRP 68mg/l，PCT 0.1ng/ml，ESR 25.6mm/h，炎症标志物进一步好转。超声示双侧未见胸腔积液。复查胸部CT：肺炎基本吸收，残留少许炎症病灶。复查心超无殊，予以出院。口服带药：阿莫西林1g qid po。

体温单及抗感染治疗方案

治疗后反应：炎症标记物变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

化脓性链球菌肺炎（伴肺炎旁胸腔积液、血流感染）

合并肺部疱疹病毒6型感染可能

甲状腺癌术后

诊断依据：

患者青年男性，既往体健，甲状腺腺癌切除术后突发高热，病程进展迅速，2天内出现肺部病灶及较多胸腔积液，查体两肺湿啰音，拔气管插管和支气管镜检查时，均见气道内较多脓性痰，血培养检出化脓性链球菌，胸腔积液检查显示为渗出液和单核细胞升高为主的WBC升高，血液和胸水NGS检测均有化脓性链球菌核酸序列，经胸水引流+抗感染治疗后，病情逐渐控制，肺部炎症明显吸收，胸腔积液消失，因此化脓性链球菌肺炎伴继发血流感染的诊断可以建立。患者胸水和血液中同时检出较多的人类疱疹病毒6型，临床意义不甚明确，可能为肺部混合感染的病原体。

六、经验与体会

化脓性链球菌存在于人类粘膜与皮肤，临床表现通常为咽炎及无症状带菌者、猩红热、丹毒、脓皮病、蜂窝织炎、淋巴管炎、坏死性筋膜炎、肌炎、肺炎、中毒性休克。其中，肺炎可迅速发生大量胸水或脓胸，脓腔常分隔包裹，并可能由于纤维素性渗出而致肺不张，使处理复杂化，但胸腔置管引流是必要的。治疗可选择青霉素或克林霉素。本例患者在使用广谱抗菌药物情况下，体温仍未降至正常，可能与胸腔积液包裹分隔有关，因此在抗感染同时，积极脓腔引流，最终使得胸水基本吸收，患者肺部功能无明显受损。目前，由于抗生素的广泛使用，临床确诊的典型的化脓性链球菌肺炎已经十分罕见，通过这个案例，提升了对化脓性链球菌感染临床表现和影像学的认识，以及临床诊断能力和自信。

该患者化脓性链球菌的感染途径值得思考，患者甲状腺术前一天有咽痛史，提示存在咽喉部化脓性链球菌感染。术前麻醉的气管插管操作，可能导致咽部大量存在的化脓性链球菌直接引入下呼吸道。化脓性链球菌对很多抗菌药物均十分敏感，但由于甲状腺手术属于一类切口，常规不允许围手术期使用抗菌药物来预防手术部位感染，与其他很多全麻+气管插管的大手术或二类切口手术不同，后者即使口咽部存在化脓性链球菌，由于手术期间有抗菌药物使用，化脓性链球菌容易被抑杀。另外，手术切口也是链球菌入侵的传统途径，该患者术区后出血，是否合并链球菌感染，因未行微生物检查而不明确，但二次手术后伤口愈合良好，故该患者经手术切口引发肺部感染的可能性不大。

目前关于社区获得性化脓性链球菌肺炎有些个案报道，总体说来，患者死亡率较高（38%），68%的患者既往体健，75%的患者血培养阳性。其中有一例个案报道，甲状腺MT术后5天，出现化脓性链球菌肺炎，合并急性呼衰及脓毒血症，头孢噻肟及庆大霉素联合使用，获得了较好的临床结果，与本例患者有一定相似性。

该例患者转入我感染病科时，血培养及胸水培养均已阴性，所幸通过外周血及胸水病原学高通量二代测序技术（mNGS）仍能检测到化脓性链球菌的核酸序列，为明确肺部感染的病原学诊断和血流感染病原体的来源，提供了重要线索，增强了针对性抗感染治疗的信心，有助于抗菌药物的合理使用，体现了mNGS的优势（良好的敏感性和较长时间的阳性检出窗口），同时反映出抗菌药物暴露后常规细菌培养技术的局限性。