电解质紊乱的常见心电图表现及处理（图文）
2015-07-03 丁芳 卢喜烈 中国循环杂志
作者：中国人民解放军总医院 卢喜烈；深圳市龙华新区中心医院 丁芳 体内各种电解质中，以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要；而血钠、血镁、血氯影响较小，心电图改变不明显，也缺乏特异性。本文只介绍血钾与血钙异常时的心电图改变和处理。 1 高钾血症 正常人体血清钾浓度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，称为高钾血症；超过7.0mmol/L，为严重高钾血症。高钾
作者：中国人民解放军总医院 卢喜烈；深圳市龙华新区中心医院 丁芳
体内各种电解质中，以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要；而血钠、血镁、血氯影响较小，心电图改变不明显，也缺乏特异性。本文只介绍血钾与血钙异常时的心电图改变和处理。1 高钾血症
1.1 心电图表现
①清钾在5.5~6.5mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。
②血清钾在6.5~7.0mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。
④血清钾高于8.0mmol/L，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。
⑤血清钾高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。
1.2 处理
对抗钾对心肌的毒性：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5~10min注完，如果需要，可在1~2min后再静注1次，以迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20~40ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。
降低血钾的方法：主要目的是将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰岛素1U静脉推注，接着静脉滴注10%葡萄糖液500ml，内加胰岛素15U。如遇心衰或肾脏病人，输注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%~50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒病人更为适宜。应当注意的是碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙合用，合用会产生碳酸钙沉淀。对用透析维持生命的终末期肾衰病人效果则不理想。透析为最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析。
（2）轻中度高钾血症：首先要去除高钾血症的病因，或治疗引起高钾血症的原因，停止可导致血钾升高的药物；采用低钾饮食，每天摄入钾限于50~60mmol。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。
2 低钾血症
2.1 心电图表现
2.2 处理
静脉补钾过程中应注意：
①尿量每天在700ml以上，或每小时尿量为30ml，在补钾过程中应进行严密监测。
②补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾，每天补氯化钾量一般为3～8g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾240mmol。
③滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g/h）。一般每小时补氯化钾为1g，严重者可每小时补2g。
④细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。
⑤对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。
⑥低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应给予补钙。 对于轻度低钾患者，口服氯化钾缓释片即可。
（2）轻症病人：口服氯化钾缓释片即可。
3 高钙血症
3.1 心电图表现
3.2 治疗
（2）中度高钙血症：指血钙浓度在3.0～3.4mmol/L之间。主要措施包括：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”；如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药（但禁用噻嗪类利尿药）。如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药，可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。
（3）重度高钙血症：指血钙在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括：①扩充血容量：可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水；②增加尿钙排泄：用襻利尿剂可增加尿钙排泄；③减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液；④治疗原发性疾病。高钙危象发生时需要及时有效地降低血钙水平，使血钙维持在相对安全的范围。涎腺分泌增加，钙离子进一步减少，全身平滑肌痉挛，胸廓呼吸运动减弱变浅，
4 低钙血症
4.1 心电图表现
4.2 处理
低钙血症若症状明显，应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml（含Ca2+90mg）稀释后静脉注射（大于10min），注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的病人，以防止严重心律失常的发生。若症状性低钙血症反复发作，可在6~8h内输注10～15mg/kg的Ca2+。氣化钙亦可使用，但对静脉刺激大。Ca2+浓度不应大于200mg/100ml，防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。
慢性低钙血症首先要治疗基本病因，如低镁血症、维生素D缺乏等；另外可以给予口服钙和维生素D制剂。
来源：卢喜烈，丁芳.心血管急症救治（11）电解质紊乱的常见心电图表现及处理（续10）.中国循环杂志，2014,29:664.
作者：丁芳 卢喜烈
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