急诊夺命Call,这真不是主动脉夹层!
2017-11-24 文烈心 医学界心血管频道
接诊主动脉夹层,先看分型。如果升主动脉没事,那就是Stanford B型。如果没有脏器缺血,假腔巨大或持续扩大等并发症,发个会诊单,先控制血压,但累及升主动脉的A型主动脉夹层,这才是真正的危急重症,死亡可能会猝然而至。
经过多个病例的锤炼和指南的学习,现在急诊科同仁对于主动脉夹层已经不再恐慌了。
接诊主动脉夹层,先看分型。如果升主动脉没事,那就是Stanford B型。如果没有脏器缺血,假腔巨大或持续扩大等并发症,发个会诊单,先控制血压,但累及升主动脉的A型主动脉夹层,这才是真正的危急重症,死亡可能会猝然而至。
这不,急诊夺命call来了。
A型主动脉夹层。患者,女,78岁。速阅,速来!
图1
确实,如果CT发现A型主动脉夹层,不管什么主诉、体征、既往史,也得去走一趟,这是真正的急会诊!
在医院走廊疾行,想着这图,主动脉夹层的形态可以多变,这例有点怪异,但这真假两腔,也太明显了!
1.既往史很重要
查看了,病人貌似很逍遥,只是最近有些咳嗽,完全无胸痛,难道是无痛性主动脉夹层?这可少见。
这初冬的天气,听诊也就隔着衣物,可闻及主动脉瓣机械瓣膜音,其他没有阳性发现。
“以前得过什么毛病吗?”
“噢,心脏开过刀,一年了,挺好。”
“具体开了什么刀啊?”
“心脏开刀啊。”
对话就有些陷入僵局了,老太太文化不高,沟通本来也有点困难,估计根本不清楚具体的手术情况,也没带资料,因为只是来看咳嗽,家属也没陪。结果被呼吸科门诊的医师查了胸部CT后转抢救室留观了,已通知家属赶来。
图2
CT上确实可以看到主动脉瓣机械瓣。如果她换瓣的病因是主动脉瓣二叶瓣畸形,倒确实有文献支持,主动脉瓣二叶瓣畸形的病人发生主动脉夹层的风险较普通人为高。
正琢磨,家属来了,带来了重要的既往史,一年多前老太因主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤,行BentalL术。
疑惑顿消,这不是主动脉夹层!
2.这是一种Bental术常见的并发症
Bentall手术,即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣,并移植左右冠状动脉开口的手术,通常用于治疗合并主动脉瓣病变的主动脉根部瘤或夹层。
图3:“纽扣法”Bentall术的示意图(引自cthsurgery.com)
Bentall术有四个吻合口,即主动脉瓣、左右冠脉开口和远端吻合口。
可能常见的图谱将Bentall术用图3来表示,但这是“纽扣法”Bentall术的示意图,“纽扣法”的意思是左右冠脉开口完全从原主动脉壁上修剪下来成一圆形,再吻合到人工血管的开孔上。目前欧美行Bentall术基本采用该法。
但因为培训、术者习惯和便于止血的原因,国内更流行的术式是经典法Bentall术(图4),或者叫inclusion Bentall。
图4:经典法Bentall术(引自cthsurgery.com)
经典法Bentall术,可以描述为将人工血管套入自体动脉壁行四处吻合,即将自体主动脉壁保留,包覆在人工血管外,上示意图正在缝合完成中。虽然能起到便于止血的目的,但各吻合口的确切性不如纽扣法,容易出现吻合口漏。尤其用该法在吻合右冠脉开口时,术野受限,更易发生右冠开口吻合口漏,漏出的血液进入人工血管和自体主动脉壁之间。
3.这例患者的情况是?
图5:四角星为人工血管和自体主动脉壁之间的腔,如果没有任何吻合口漏,该腔会逐渐闭塞,五角星为人工血管腔,红色六角星为肺癌,是造成老太咳嗽的原因。
图6:远端吻合口良好
图7:左冠吻合口良好,也可见人工血管和自体主动脉壁之间的腔。
图8
漏发生在右冠吻合口,当然上图显示不是特别清楚,要连续追踪来看才了然。
有了CT提示,再用心超仔细看,也证实是右冠吻合口漏,漏口并不大,开始没有注意。超声图片指示困难,待下次有典型图片在分享。
经典法Bentall术后右冠吻合口漏的手术指证目前任需个体化分析。该例,漏口不大,自体主动脉壁完整,无进行性扩大,且合并肺癌,故决定暂予观察随访。
作者:文烈心
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
学习
81
学习了
88
#ALL#
48
#主动脉#
53
#动脉夹层#
62