病例分享：纠结与困惑|肺癌合并冠心病，妥协楔切加淋巴结采样，结果常规病理出来淋巴结有转移！要升级手术吗？

前言：临床上肺癌的诊疗虽然有指南、有共识，但一方面指南滞后于临床，另一方面规定没法具体到个例不同的情况。所以其实仍无法照本宣科，一步一步按指南规范来治病。昨天我们分享了个人对于N2阳性3A期非小细胞肺癌手术方式的思考，其实有许多学者也认为既然已经是N2有转移就是全身性疾病了，局部的扩大切除并不能解决远处转移的问题。我也觉得或许追求肺叶切除反而对后续可能给予的综合综合治疗耐受性产生影响，从而影响总体的生存时间。今天分享的这个病例就是一个值得我们思考的例子。

病史信息：

患者发现肺结节已经半年余，由于某附属医院考虑感染性病变，必要时穿刺。患者未予以足够重视，近期复查后报告考虑肿瘤性病变，并浸润性腺癌可能性大，终于遂来就诊。但她有冠心病史，冠脉CT有异常，且临床有胸闷症状。

上图是冠脉CT的影像。

报告赤右冠近中段非钙化及钙化斑块，管腔轻度狭窄；左主干及左前降支近中段混合斑块，管腔轻中度狭窄；左回旋支中远段混合斑块，管腔中度狭窄，心影也增大。

影像展示与分析：

病灶出现，在左肺尖，边缘略糊。

轮廓较清，少许磨玻璃成分，大部分实性。

边缘不规则，有分叶，混合密度。

实性成分为主，表面分叶明显，有毛刺征。

瘤肺边界清，分叶，以及毛刺明显，周围肺野相对清晰。

表面不平，有小棘突征。

毛刺锐利，表面不平，基本实性，只边缘区域少许偏磨玻璃。

毛刺明显，灶内有扩张的细支气管。

毛刺与混合密度，大部分实性。但收缩力不是很明显的那种。

混合磨玻璃。

毛刺征，混合密度，有一定收缩力。

灶内支气管扩张。

纵隔窗可见其密度不均。

临床考虑：

患者左上病灶位置在肺尖，单纯从病灶来讲能楔形切除，但其密度较高，大部分是实性成分，如果没有冠心病则应该取得病理依据后确认浸润性腺癌该行肺叶切除加淋巴结清扫。但患者不单有冠心病，还有临床胸闷症状。再加上肿瘤位置在边缘，楔切是能切缘阴性的，若事实上淋巴结阴性，则仍属较为早期；若事实上淋巴结已经有转移，则局部晚期来讲，合并冠心病灶，仍要考虑后续治疗耐受性的问题。而且按昨天学习分享的文章来看，也多认为有N2转移已经是全身性疾病，局部的扩大切除范畴或许并不能带来获益。所以经过与患者家属的充分沟通，共同考虑妥协性左上叶部分切除加淋巴结采样。术前请心内科会诊评估心脏方面手术风险。

心内科认为目前无ACS证据，心内科方面无明显禁忌，但因存在冠心病基础，心血管事件风险高于一般人。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其进行了胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术。手术顺利，术后恢复也非常好。

病灶表面观。

标本剖面观，见病灶灰白，质硬，没有包膜。

常规病理示浸润性腺癌，腺泡型占90%，贴壁型占10%。

免疫组化结果出来有第5组淋巴结转移！N2阳性！！

后续纠结：

1、要不要升级手术，行肺叶切除加系统性淋巴结清扫？按前面分析的意见，其实鉴于其全身情况，合并冠心病并有胸闷症状，心血管事件的风险是高一些的。再次手术也改变不了肺癌的分期与预后，但增加创伤，减少后续综合治疗耐受性。经再与患者家属沟通后暂不拟再次手术。这也是此次手术前已经协商过的。

2、后续检查治疗怎么规划？本来若是没有淋巴结转移，那仍早期可能性大，毕竟没有高危亚型，影像上表现了不是非常致密与收缩力强的那种类型。所以本拟只按时复查随访。但现在分期到3A期，则后续是要考虑治疗的。那么基因检测与PD1检测都应该做为好。并视检查结果多学科讨论决定后续靶向治疗或化疗免疫治疗与否，做好充分的利弊评估与权衡。

3、有胸闷症状以及冠脉CT异常需不需要介入支架或搭桥的问题：若肺癌是早期，以后随访中心脏情况加重，那是要考虑相应治疗的，主要考虑支架植入方面的处理。但现在肿瘤是3A期，则相对来说要更保守的心脏方面处理，建议以药物控制与改善心功能为主。

感悟：

临床上的情况没有两个完全一样的病例，医生能做的是原则性问题基础上，综合充分考虑个体化因素，希望从生活质量、治疗创伤、整体预后以及心理因素方面权衡利弊，尽量做到个体化与个性化，并在方案的选择与每一步接下来怎么走的利弊与患方充分沟通清楚，共同决策。让患者在真正知情同意的前提下参与到诊疗过程中来。